Возрастная гипертония: бездействие опасно!

Консультант: Остапущенко Ольга Степановна, зам. главного врача кардиолог Вэссел Клиник, кандидат медицинских наук, Член Общества специалистов по сердечной недостаточности, специалист с богатым опытом выявления и лечения патологий сердца и сосудов и предупреждения их осложнений.
 
Более половины людей старше шестидесяти лет страдает артериальной гипертензией – состоянием, которое значительно ухудшает течение всех сопутствующих заболеваний и снижает качество жизни больного. Продолжительность жизни нелеченных больных с артериальной гипертензией на 14-16 лет меньше, чем у лиц с нормальным артериальным давлением. 

Возможность безопасного снижения артериального давления (АД) у пожилых лиц долгое время вызывала у врачей сомнения. Изменения сосудов в пожилом возрасте значительны и во многих ситуациях необратимы, нередко развиваются болезни почек и другие болезни, приводящие к повышению АД. Но это не означает, что гипертония не нуждается в лечении. Исследования последних лет доказали, что адекватное лечение приводит к снижению заболеваемости и смертности пожилых лиц. Лучше, если у здорового пожилого человека артериальное давление (АД) удерживается в тех же пределах, что у молодого – не выше 140/90.  

Какие особенности течения гипертонии или ее контроля возникают с возрастом? 

В процессе старения в организме постепенно изменяются и обменные процессы, что приводит к функциональным и структурным изменениям в органах и?тканях, в частности в сосудистой стенке и?миокарде (мышечном слое сердечной стенки). Происходит увеличение массы миокарда и размеров аорты, изменение показателей внутрисердечной динамики: увеличение конечных систолического и диастолического объемов.  

С возрастом наблюдается снижение эластичности аорты и крупных артерий, ?что приводит к потере сосудами способности реагировать на изменение артериального давления (АД) в систолу и диастолу, что может давать ошибки при измерениях АД.  
 
Особенности повышения давления в пожилом возрасте? 

Особенности повышения давления в пожилом возрасте существуют.  Как известно, есть два показателя артериального давления: систолическое, или «верхнее» – оно фиксируется в тот момент, когда сердце выталкивает кровь в сосуды, и диастолическое, или «нижнее». Оно фиксируется в моменты расслабления сердечной мышцы. У пожилых пациентов часто наблюдается повышение систолического и снижение диастолического давления, то есть так называемая «систолическая артериальная гипертония». Часто она развивается при выраженном атеросклерозе аорты и аортального клапана. В этом случае поднимать диастолическое давление не нужно, а вот понижать систолическое до нормы при условии нормального самочувствия просто необходимо. При атеросклеротическом поражении почечных артерий может повышаться и диастолическое АД. И такое давление тоже требует снижения.   

Также нередко встречается брадикардия - снижение пульса до пятидесяти или менее ударов в минуту. Редкий пульс может быть одной из причин головокружений, беспокоящих больных. При значительной брадикардии также происходит компенсаторное повышение АД. Диагноз артериальной гипертензии может быть поставлен, если при трех повторных визитах к врачу средний уровень САД > 140 мм рт.ст., а ДАД < 90 мм рт.ст. 

У многих пожилых пациентов, несмотря на длительный анамнез болезни при повышении АД отсутствует явно выраженная клиническая симптоматика, вплоть до полного отсутствия жалоб у пациентов. Либо развивается неконтролируемая гипотония после приема пищи, при резком вставании и в других ситуациях. 
 
Другие особенности заболевания в пожилом возрасте? 

Также можно говорить о лабильной артериальной гипертонии. Это ситуации, когда мы наблюдаем кратковременные, малосимптомные, неадекватные внешним воздействиям повышения АД до высоких цифр (в том числе на фоне гипотензивной терапии), которые чередуются с падениями АД значительно ниже нормальных величин, наступающими без видимой причины или в результате приема небольших доз гипотензивных препаратов. Повышение АД может наблюдаться и на приеме у врача - псевдогипертония или феномен «белого халата».  
 
- Какими еще симптомами проявляется эта патология? На что необходимо обратить внимание? 

Обращать внимание нужно на любое ухудшение самочувствия, особенно – в вечернее время. Часто именно повышение давления по вечерам, после трудового дня, становится первым признаком развивающейся артериальной гипертензии. Обязательно должны насторожить такие симптомы, как боли и покалывания в области сердца, слабость и быстрая утомляемость, головная боль, особенно – в области затылка. Часто головная боль сочетается с появлением темных точек перед глазами. Нередко больные жалуются на сердцебиения, говорят, что «сердце выпрыгивает», «колотится», «слишком громко стучит».  

К какому доктору нужно обращаться при появлении таких жалоб? 

По традиции, первый визит наносится терапевту. Врач проводит начальное обследование. Но, к сожалению, не всегда стандартное обследование позволяет выявить гипертонию. Чаще всего оно сводится к лабораторным исследованиям и разовому измерению АД и снятию ЭКГ. Но в момент осмотра и давление, и работа сердца, могут быть нормальными. Поэтому более эффективными методами диагностики являются суточное измерение артериального давления (СМАД) и суточная запись ЭКГ (холтеровское мониторирование).  

Диагностика заболевания 

Суточное мониторирование АД (СМАД) – это простая процедура, которая проводится в амбулаторных условиях. Больному выдается специальный прибор, при помощи которого давление контролируется и днем, и ночью. Измерения проходят автоматически через определенный интервал времени. Днем – это 15 мин., ночью – 30 мин. Прибор измеряет надежнее и точнее, если во время измерения АД пациент не двигается. Затем результаты оцениваются. По такому же принципу проводится и суточный контроль ЭКГ. Есть приборы, которые одновременно регистрируют давление и записывают ЭКГ.  

У пожилых людей важно проводить именно СМАД, потому что: 

• Имеет место высокая вариабельность АД; 
• Прямая связь вариабельности АД с высоким уровнем АД; 
• АД, измеряемое в стационаре, не отражает его уровня в повседневной жизни; 
• Различия между рутинным измерением АД и АД при СМАД увеличиваются с возрастом; 
• Систолическая гипертония не всегда характеризуется стабильным состоянием АД. 

Имеют место трудности диагностики артериальной гипертонии в пожилом возрасте: 

• Наличие (избыточность) или отсутствие жалоб; 
• Некритичность оценки собственного состояния, снижение памяти и интеллекта; 
• Преобладание жалоб, связанных с неврологическими расстройствами или психоэмоциональными состояниями; 
• Невозможность уточнить анамнез, ввиду длительности заболевания; 
• Негативное отношение к врачу или обследованию или желание постоянного наблюдения или обследования; 
• Изменение симптоматики заболевания в результате многолетнего лечения и повышенная чувствительность организма к лекарствам. 

Особенности измерения АД у пожилых людей? 

• Нужно учитывать частое распространение феномена «аускультативного провала» (период временного отсутствия тонов - при измерении АД у лиц пожилого возраста с помощью фонендоскопа звуки появляются, потом исчезают, потом появляются вновь). Поэтому нагнетать воздух нужно до высоких цифр (не менее чем до 250 мм рт.ст.) и снижать его очень медленно, т.к. иногда биение тонов не слышно или наоборот, сдавливания артерий не происходит и тоны слышны на высоком давлении. 
• У пожилых пациентов происходит снижение эластичности артерий, которое может давать ошибки при измерениях АД на 20-30 мм рт.ст. от истинного. Поэтому измерения надо проводить в положении и сидя, и стоя. Измерять АД надо на обеих руках.  

В чем заключается угроза заболевания? 

В первую очередь, страдает самочувствие больного. У него снижается настроение, падает работоспособность, появляется слабость и быстрая утомляемость, эмоциональная нестабильность. Более тяжелое течение принимают сопутствующие патологии. Например, на фоне повышенного АД ярче проявляются симптомы атеросклероза сосудов головного мозга: усиливаются головные боли и головокружение, шум в ушах. Ухудшается память, нарушается сон. Снижается общий уровень жизни, пропадает интерес к окружающему миру. Но это только внешняя сторона. Опасные изменения происходят и внутри организма. Страдают кровеносные сосуды, постепенно поражаются органы-мишени – почки, сердце, легкие. Становится затруднительным выбор лекарственных препаратов для лечения сопутствующих заболеваний.  

Оставить давление на высоких цифрах (200/100 или 220/120), значит рисковать получить инсульт или инфаркт. С этим надо бороться обязательно!  

Как можно избежать этих осложнений? 

Если артериальная гипертензия диагностирована, необходима грамотная медикаментозная терапия. Она должна быть назначена квалифицированным специалистом, с учетом результатов обследования. Разные препараты действуют по-разному, поэтому только после тщательной диагностики можно сказать, какая именно группа или комбинация лекарств необходима конкретному больному. Снижать давление обязательно. Для этого назначается гипотензивная терапия. Как правило, у пожилых пациентов назначение лечения осложняется наличием сопутствующих патологий, и только после анализа всех препаратов, которые получает больной, можно подобрать наиболее эффективные и безопасные схемы лекарственной терапии. Правильно подобрать терапию при АГ может только врач кардиолог. Ни в коем случае нельзя самовольно прерывать прием препаратов, даже если давление стабилизировалось. Только четкое выполнение рекомендаций врача защищает от развития грозных осложнений. 
 
При назначении гипотензивных препаратов пожилым людям следует придерживаться следующих рекомендаций: 

• Важно снижать АД медленно, чтобы пациент мог адаптироваться к постепенному снижению; 
• Снижать АД в начале лечения нужно не более чем на 30 % от исходного уровня, чтобы не вызвать или не усугубить мозговую и почечную недостаточность; 
• Подбирать дозу с обязательным контролем АД. 

Рекомендации пациентам с гипертонией в первую очередь:

Начинать борьбу с гипертонией нужно с изменения питания. Даже такая простая мера, как ограничение поваренной соли, может заметно улучшить динамику болезни, поскольку соль стимулирует выработку гормона, отвечающего за сужение просвета кровеносных сосудов. Ограничивается жирная пища – источник холестерина. Увеличивается доля фруктов и овощей. Обязательно проводятся мероприятия, направленные на снижение массы тела, повышается уровень общей физической активности. Немедикаментозное лечение значительно снижает угрозу, которую несет с собой артериальная гипертензия. 

Особенности лечения гипертонии у людей пожилого возраста? 

Если диагноз гипертонии будет подтвержден, пациенту должно быть назначено регулярное лечение. Гипертония опасна не своими цифрами, а теми осложнениями, которые она вызывает. Поэтому пациентам с артериальной гипертензией необходима активная гипотензивная терапия. Важной отличительной способностью пожилых пациентов с артериальной гипертензией является повышенная частота сопутствующей патологии, что в значительной степени влияет на выбор препарата. Надо внимательно проанализировать все препараты, которые получает пациент, и подобрать такие комбинации, которые будут наиболее эффективными и наиболее безопасными. 

Медикаментозное лечение может быть начато с диуретиков и антагонистов кальция. Возможно применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), бета-блокаторов и сартанов в соответствии с общими рекомендациями.  
Тиазидоподобные диуретики используются в качестве начальной монотерапии.  

В группе бета-блокаторов лучше, если будут использованы кардиоселективные препараты, т.е. препараты с преимущественным воздействием именно на сердечно-сосудистую систему. У некоторых пациентов может быть предпочтительнее использование не просто кардиоселективных препаратов, а препаратов с дополнительными вазодилятирующими свойствами. Они вызывают вазодилятацию - расширение периферических кровеносных сосудов вследствие расслабления мускульной стенки сосудов, за счет чего снижается сосудистое сопротивление.  

Для лечения гипертонии могут быть использованы и антагонисты кальция, среди них предпочтение следует отдавать препаратам пролонгированного действия. Их гипотензивный эффект продолжается 12-24 часа, что позволяет принимать препараты 1-2 раза в день.  

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) являются метаболически нейтральными?препаратами: на фоне их применения нет изменений липидного профиля, мочевой кислоты, уровня глюкозы крови. Но у некоторых пациентов при приеме этой группы препаратов возникает кашель.  

В такой ситуации, врач будет рекомендовать прием ингибиторов рецепторов  к АПФ – сартанов. Главное преимущество сартанов заключается в хорошей переносимости. Они редко вызывают неконтролируемую гипотензию, не обладают аритмогенным эффектом и в отличие от иАПФ не вызывают сухого кашля. Максимальный эффект этих препаратов развивается через 2 – 4 недели от начала приема и отличается стойкостью.  

Следует отметить важность комбинированной терапии двумя и более антигипертензивными препаратами для эффективного контроля АД. При назначении медикаментозного лечения необходимо учитывать факторы риска, специфику повреждения органов-мишеней, сопутствующие ССЗ и часто встречающиеся заболевания других органов и систем у лиц данной возрастной группы. Целевой уровень АД, если больные удовлетворительно переносят лечение, 140/90 мм рт.ст. и ниже. 

Подобрать эффективные препараты может только врач после полноценного обследования с учетом жалоб и диагнозов пациента. Все эти исследования проводится амбулаторно и позволяют получить очень информативную картину по работе сердечно-сосудистой  системы. Зная диагноз, врач назначит наиболее эффективное лечение с минимальным риском побочных эффектов. 
 
Какие ошибки допускают пациенты в процессе лечения АГ? 
 
Одна из частых ошибок - пациент прекращает принимать препараты, как только давление нормализуется. Надо понимать, что нормализация АД происходит именно в том случае, когда доза препарата подобрана правильно и концентрация препарата в крови пациента обеспечивает поддержание АД на нормальном уровне. Если не принимать препарат, то концентрация лекарства снизится. Давление опять начнет повышаться, но самочувствие пациента может какое-то время оставаться хорошим. А вот вредное воздействие повышенного артериального давления на сосуды уже начинает ?проявляться в организме пациента. Спустя некоторое время и самочувствие ухудшится. Главное, что должен понимать пациент - гипертония не исчезнет после приема нескольких таблеток. Если нарушать график приема препаратов, то давление будет?то понижаться, то повышаться. Это крайне неблагоприятно для сосудов. И риск катастроф не только не снижается, но и может увеличиться. Поэтому, гипертония требует постоянного приема препаратов! Доза может быть уменьшена, увеличена - в зависимости от течения заболевания, от появления других болезней и многих других причин. Задача врача - подобрать такое лечение, которое сможет поддерживать давление на нормальном уровне. 

Другая ошибка – пациенты начинают прием препаратов без обследования - по совету соседа, друга, подруги, телепередачи, статьи в журнале, информации в интернете. Препаратов - множество. Какие препараты нужны именно Вам - вопрос, на который может дать ответ только врач. У каждого препарата существуют как показания, так и противопоказания. Нередко пациенты не учитывают сопутствующие заболевания. А наличие этих - других заболеваний может быть противопоказанием к назначению тех препаратов, которые были очень эффективны у друзей. 

И наконец, некоторые пациенты начинают принимать препараты, ничего не изменив в своем образе жизни. А первым этапом лечения повышенного давления всегда должно быть изменение образа жизни. Отказ от употребления больших количеств жидкости, ограничение соли, консервантов, повышение физической нагрузки - динамической, легкой, мягкой, ограничения в приеме алкоголя, нормализация сна. Роль этих немедикаментозных методов лечения огромна, но их выполнение требует силы воли. Конечно, проще съесть замечательную таблетку. Но иногда, особенно в начале гипертонии изменения образа жизни достаточно для нормализации АД. 
 
Здоровье - единственное, что лучше не терять, возвращать всегда сложно.